全国多家医院或试点生前预嘱 生病前可决定治不治

我的生命 我做主

　　全国多家医院正调查生前预嘱

　　市一医院被调查者超八成赞成

　　如果自己不能做医疗决定(如昏迷)，对于某些医疗问题，是否愿意事先做出选择?如果生命已经接近终点，有创的救治措施(包括电除颤、心外按压、气管插管等)只能延缓死亡，并不能使之恢复，是否还需要上述的有创抢救措施?这些生死问题，是否也曾浮上你的心头?而医生就告诉我们，如果病人可以根据自身情况，自行选择各种情况下治不治、怎么治，患者将拥有更多的选择和尊严。

　　日前，广州市第一人民医院老年病区开展签署“生前预嘱”的调查，而患者和家属的反应并不一致。

　　每一个生命都应该被尊重，但如果在生命即将走向终点的时候，你是希望自己没有痛苦、平静地离去，还是医护人员把你团团围住，切开气管插管恢复你的呼吸，用电除颤一下一下地冲击你的心脏，让你的心跳恢复……如果这个时刻来临，但我们却无法清楚地表达自己的意愿怎么办?如果在住院治疗前，医生要求你签署一份这样的生前预嘱，你会接受吗?

　　日前，一项名为“生前预嘱”的调查正在广州市第一人民医院老年病科悄然展开。

　　“接过我们的问卷，有患者非常认同;也有病人和家属觉得不吉利，看也不看就把问卷扔到了一边。”科主任楼慧玲告诉记者，这是一个由北京协和医院发起，全国30多家医院参与调查项目，“目的是了解我国患者和家属对于入院时签署‘生前预嘱’的意愿和接受程度，从而推动‘生前预嘱’的法制化。”

　　“如果这个签署的环节真的能在医院推广并具有法律的保障，我相信在死亡的面前，患者将拥有更多的选择和尊严。”楼慧玲说。

　　ICU里：

　　三甲医院ICU 转出率达八九成

　　本版编辑的妈妈，前年突发脑出血入院。在抢救过程中他就遇到过两个选择题：一是要开颅还是微创;二是要不要切开气管。在跟医生细致沟通并进行权衡后，他的决定是要开颅不要微创，因为出血量多达60ml，只有开颅才能彻底将血放出从而挽救生命，微创手术则效果不确定。在命悬一线的情况下，开颅的伤害成本必须付出;但同时选择不切开气管，因为一方面切管伤害太大，另一方面医生也推荐了一些伤害较小的替代方法。所幸，最终妈妈康复了。本版编辑认为，在子女的角度上，哪怕妈妈真的签下“放弃”的预嘱，恐怕也是子女不能接受的。那么，就会引出家属与病人意见不一致的情况下应该如何协调的新问题。

　　事实上，广州各大医院的ICU里，每天都上演着生死博弈：年轻的私企老板因为车祸身受重伤，折断的肋骨斜插进胸腔，在ICU与死神抗争了半个月逃过一劫;某单位的领导突发脑溢血，在ICU里度过了二十几天，奇迹般地苏醒，并重返工作岗位。

　　“之前的医学理论认为，病人3个以上脏器衰竭，死亡率高达九成。但ICU的出现让这些理论都过时了。”广东省ICU医疗质量控制中心主任、中山一院重症医学科主任管向东介绍说。据记者了解，广州市三甲医院目前ICU的转出率一般都高达80%~90%。

　　但在ICU里还有一部分患者，虽然心跳呼吸还在，但大脑已经死亡，他们昏迷不是一天两天，而是一个月、两个月，甚至一年……

　　艰难选择：

　　家属当然全力救 患者想法难知晓

　　今年64岁的陈先生，在公园晕倒，心脏呼吸骤停，尽管经过全力抢救，陈先生的心跳恢复了，但陷入了深度昏迷，成了“植物人”。

　　一个月过去了，陈先生完全没有苏醒的迹象。ICU主任说，“家属很纠结，虽然知道没有希望了，但谁能作出最后的抉择?如果延续是患者的本意，那当然应该被充分尊重。但现在最大的问题是没人知道患者的真实想法。”

　　“我已经和儿女说好了，将来我万一有个什么三长两短，凡是要靠气管插管才能活命的，千万别折腾我。”让周女士生出这种想法的，是两个月前自己母亲去世的经历。

　　今年6月初，周女士的老母亲因为急性心肌梗塞被送进了医院。在急诊科，周女士兄妹四人一致要求医生“尽力抢救”。

　　第二天，医生向家属说明，老人病情太重，多脏器衰竭，“很多手段都用了，但病人对治疗已经没有反应，请我们做好心理准备。”周女士说，然而兄妹四人谁也说不出“放弃”二字。于是，老人在各种仪器的支撑下，在ICU坚持了20天才去世。

　　“这期间，我们曾有几次获准进入ICU看望母亲，但她已经没有意识，手脚被固定在抢救床上，全身上下都是管子和仪器，喉咙里插着管子，“那种情景真是太让人心酸了，看着都觉得辛苦。但她到底想不想坚持?我们根本不知道。”

　理性账本：

　　一生75%医疗费 用在最后治疗上

　　“是继续用仪器延续生命还是平静地离去，这是一个难题。”楼慧玲说，她行医几十年，这样的例子见过很多。楼慧玲分析，让家属来选择之所以难，第一是大多数家属本身不掌握医学专业知识，难以做出理性的判断;第二是很多人都难以承受对至亲“放弃治疗”所带来的心理负担，无论是在儿女与父母之间，还是夫妻之间，都会有负罪感;第三，是我们都还没学会如何正确面对死亡，正如大多数中国人都很避讳谈“死”，很难用平常甚至超然的心态去面对生老病死这一自然规律。

　　正因如此，不少人将一生75%的医疗费用花在了最后的治疗上。据了解，目前在广州大医院的ICU，每位病人的日均费用起码要5000~6000元，如果病情严重，每天上万的费用也是很常见的。

　　这些医疗费用，一般城镇职工医保大概能报销60%，而且有很多药品和耗材是自费的。这些经济上的负担，需要每个家庭根据自己的实际情况去考量。

　　尊重生命：

　　选全力救或缓和治疗都应尊重

　　然而，在我国推广“生前预嘱”，还面临着缓和医疗的缺位。

　　正如一位“生前预嘱”推广人所说：“我写好了‘生前预嘱’，安排好了临终事项，可是谁来帮我实施，谁来保障我舒适地离开人世?”

　　在现有的医疗体系下，如果一个晚期癌症病人不想接受放化疗和手术，他就只能选择回家，而回家后等待他的将是巨大的痛苦和折磨，没有专业医护人员为他止痛，没有心理医生对他进行心理辅导，不仅病人自己不能安详地离开，他的家人也同样承受着煎熬。

　　正因如此，“生前预嘱”的推广在我国仍有争议。

　　楼慧玲强调，签署了生前预嘱并非鼓励患者“放弃治疗”，如果患者本人的意愿是“只要能延续生命，接受一切的抢救措施”，“那他的这个选择也是会被充分尊重的。”楼慧玲说，但按照目前的医疗体制，对于已经确定治疗完全无效的病人，三甲医院在床位紧张的情况下是会劝说其出院回家或转到下一级的医院。“所以这里又涉及了另一个概念——缓和医学。”

　　“缓和医疗不是不治疗，也不是消极应对。”楼慧玲指出，缓和医疗其实是一种积极全面的治疗。对于经过专科医生判断生命不超过6个月的患者，缓和医学主张不使用对抗性的治疗手段，而是通过“身、心、社、灵”四个方面的关怀，减轻患者症状，来实现其身心的平和稳定。

　　法律待完善：

　　“生前预嘱”目前并无法律意义

　　“不过，‘生前预嘱’目前在我国还缺乏有力的法律支撑。”北京协和医院老年示范病房主任医师刘晓红告诉记者。在广州为多家医院担任法律顾问的周丹青律师也指出，目前签署“生前预嘱”的做法除了推广一种观念之外，事实上并无法律意义。“由于这种在网上签署的文件没有指向性，万一签署者真的在某家医院使用了这份‘生前预嘱’，但是到头来家属不认可，是会引发医疗纠纷的。”

　　最近，北京协和医院就联合全国30多家医院的老年病科在患者和家属中联合开展调查，试图了解大家对这件事的看法。

　　楼慧玲介绍，广州的中山大学第一附属医院和广州市第一人民医院都是这个项目的合作单位。“这个调查就是在为‘生前预嘱’的法制化进行探索。”

　　据了解，在市一医院进行的“生前预嘱”调查中，患者就可以在问卷上选择自己在病情危重的时候希望怎样被对待，从而指导亲人和医护人员为自己做出符合自己愿望的医疗选择。目前已有20位患者和家属参与了问卷调查，其中赞成这一做法的比例为85%。

　　楼慧玲建议，在“生前预嘱”暂时还未能正式推广之前，市民如果碰到了上述两难的情况，不妨以理性的心态多参考医生的意见，然后再根据自己家庭的实际情况作出决定。

　　生前预嘱

　　帮你梳理五个愿望

　　楼慧玲说，她还碰到过不少家庭，兄妹几人为到底是否抢救老人而产生分歧，“大家争持不下，说的都有道理，但问题的关键是这些都是儿女们的想法，大家都不知道老人是怎么想的。”楼慧玲认为，要打破这样的困局，最好的办法就是能让患者本人在意识清醒的状态下表达明确的意愿，而且这个意愿是具有法律效力的。

　　这样的事情，已经有人在做。早在2006年，北京就有人推出内地民间首个“生前预嘱”文本。这份“生前预嘱”借鉴了一份名为《五个愿望》的英文文件。这是一份美国有400万人正在使用的法律文件。它允许人们在健康清醒的时刻通过简单易懂的问答方式，自主决定自己临终时的所有事务，诸如要不要心脏复苏、插气管等。参与者通过在网上注册成为会员就能填写自己的生前预嘱，然后打印、签名，把正本保存好，同时还可以把登录名和密码等查询的资料告诉自己信任的人。

　　愿望1

　　是否希望自己了解病情并完全由自己做医疗决策?

　　愿望2

　　如果自己不能做医疗决定(如昏迷)，对于某些医疗问题，是否愿意事先做出选择?

　　愿望3

　　如果我的医生以及其他的医务人员都判定我接近生命终点，有创救治措施(包括电除颤、心外按压、气管插管、有创呼吸机辅助通气、气管切开)只能延缓我的死亡，并不能使我恢复，我是否需要上述有创抢救措施?

　　愿望4

　　如果我已处于老年痴呆晚期，或者植物人状态，不能自己进食、思考，不能和其他人进行有效的交流，生命支持治疗(鼻饲/造瘘等营养支持治疗、高级抗生素、输血、血液透析治疗)可以使我继续活下去，但并不能改变我的状态，不能改善我的生活质量，我是否需要上述生命支持治疗?

　　愿望5

　　如果我的生命已经接近终点，我希望最后的时间在哪里度过?在自己家里、综合医院、专业的临终照料机构，还是在家中，有专业人士上门服务?

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